診療申込書

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    学校名学年
    または勤務先

    保護者 氏名

    保護者 職業勤務先

    1．現在の歯並びで特に治したい(心配な)ところはどこですか？

    2．治療を始めることに対して

    3．治療にあたっての希望は？

    4．当院のことを初めて知ったきっかけを教えてください。

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    その他

    歯科医院

    よろしければその方のお名前

    書籍名

    5．相談を受けてみようと思った決め手を教えてください。


    その他

    6．矯正相談を受けたこと、もしくは、受ける予定はありますか？

    「ある」の場合下記にご入力ください。

    医院名

    時期
    年

    月 日

    7．治療について不安に感じておられることは何ですか？


    その他

    8．その他、治療に対する不安や希望、特に聞いておきたいことがあればご遠慮なくお書き下さい